Endometriose vragenlijst...

1. Achternaam:
2. Voornaam:
3. Geboortedatum:
4. Straat:
Huisnummer:
Postcode:
Stad:
5. Email adres:
6. Lengte:
7. Gewicht:
8. Datum (ongeveer) van de eerste symptomen (dd/mm/yy):
9. Datum (ongeveer) van endometriose diagnosis (dd/mm/yy):
10. Hoe kwam men tot de diagnosis (laparoscopie/pelvis onderzoek/operatie/anders, te weten…./weet niet):
11. Welke fase van endometriose heeft men u gegeven (1/2/3/4):
12. Heeft één van de naaste familieleden endometriose? (Nee/Ja/moeder/zuster/tante/grootmoeder):
13. Welke symptomen heeft u of heeft u gehad. (Kies een getal tussen 0 en 10, waarbij 0 geen symptomen aangeeft en 10 slopende pijn aangeeft):  
Dysmenorrhoea:
Pijn tijdens de ongesteldheid:
Zwaar of onregelmatig bloeden:
Misselijk of maagstoornis tijdens ongesteldheid:
Dyspareunia:
Onvruchtbaarheid:
Diarree of pijn tijdens urineren of stoelgang:
Vaginale pijn:
Rectale pijn:
Rugpijn:
Pijn in de benen:
Pijn in de gewrichten:
Spierpijn:
Opgezwollen maag:
Moeheid:
Depressie:
Hoe vaak heeft u pijn (geen pijn /alleen tijdens ongesteldheid /alleen tijdens ovulatie /tijdens de hele menstruele cyclus.:
Wanneer is de pijn het sterkst ten opzichte van uw ongesteldheid (ervoor/ tijdens/erna/ geen verband):
14. Heeft u of heeft u gehad:  
Arthritis:
Asthma:
Psoriasis:
Irritable bowel syndrome:
Acne:
Geef evt. andere chronische (langdurige) ziektes:
15. Heeft u kinderen (aantal/leeftijd):
16. Had u complicaties tijdens de zwangerschap (Ja, te weten.../Nee):
17. Als het antwoord op vraag 14 Ja was, was er verbetering van de pijn/symptomen tijdens de zwangerschap?:
18. Heeft u ooit een miskraam gehad? (1 keer/ 2 keer/ meer dan 2 keer). Zo ja, geef aan in welke week ongeveer.:
19. Heeft u ooit een buiten baarmoederlijke zwangerschap gehad?:
20. Als u geen kinderen heeft, probeert u momenteel zwanger te raken?:
21. Maakt u gebruik of wilt u in de toekomst gebruik maken van IVF/ART?:
22. Beschrijf hoe u zich momenteel voelt (0 depressief, 5 situatie geaccepteerd, 10 gelukkig):
23. Beschrijf uw conditie: wordt slechter/wordt beter/verandert niet.:
24. Welke behandelingen heeft u ondergaan? :
25. Heeft u een hysterectomy gehad (Zo ja, geef aan: gedeeltelijke hysterectomy (alleen baarmoeder) volledige hyterectomy (baarmoeder en cervix) of oopherectomy (1 of beide eierstokken):
26. Als uw antwoord op vraag 20 ja is, is er verbetering opgetreden in uw conditie? (Ja/Nee/geef bijwerkingen):
27. Heeft u andere ingrepen ondergaan? (laparoscopie/cauterization/cutting, organ or tissue removal/resection):
28. Als uw antwoord op vraag 28 ja is, had deze ingreep succes in het verminderen van de symptomen?:
29. Als uw antwoord op vraag 28 ja is, waren er complicaties? (Geef deze):